绍兴县城镇职工基本医疗保险医疗费用结算试行办法
 
绍兴县劳动和社会保障局 
绍 兴 县 财 政 局 文件
绍 兴 县 卫 生 局
绍县劳社（2001）81号
关于印发《绍兴县城镇职工基本医疗保险 
医疗费用结算试行办法》的通知

各镇人民政府、县机关各部门、各定点医疗机构、定点零售药店：
根据《绍兴县城镇职工基本医疗保险暂行办法》的有关规定，特制定《绍兴县城镇职工基本医疗保险医疗费用结算试行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。 
绍兴县劳动和社会保障局  
绍 兴 县 财 政 局  
绍 兴 县 卫 生 局
二00一年八月三十一日 %Ht 
主题词：医疗保险 结算办法 通知
抄报：县委办、县府办、市劳动局、市财政局、市卫生局、
市药品监督管理局、各镇财政办
绍兴县城镇职工基本医疗保险医疗费用结算试行办法

根据劳动和社会保障部等五部门《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社发[1999]23号）和《绍兴县城镇职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）的规定，为有效地控制医疗费用，规范医疗服务行为，保证统筹基金收支平衡，保障参保职工的基本医疗，特制订本办法。
二、县医疗保险经办机构（以下简称医保机构）与定点医疗机构和定点零售药店的医疗费用结算，坚持“总量控制、定额管理、年终考核”的原则。
三、定点医疗机构结算与考核
结算方式：
医保机构对定点医疗机构每月发生的应由个人帐户、统筹基金、国家公务员医疗补助金、重大疾病医疗救助金支付的医疗费用按比例进行结算，结算比例为：三级医院95%，其它医院90%。  
定点医疗机构可根据承担的住院和特殊病种门诊服务量，向医保机构申请一定额度的周转金，医保机构根据定点医疗机构的月平均业务量，于每一年度的第一个月核拨一定额度的周转金，年终结清。 
结算程序及期限：
医保机构与定点医疗机构实行计算机联网。定点医疗机构必须及时准确地向医保机构传送参保人员医疗费用有关数据，并于每月10日前，将上月发生的参保职工医疗费用分类整理汇总后，填写《定点医疗机构统筹医疗费用结算申报表》等有关材料报医保机构。 
医保机构应在10个工作日内对定点医疗机构报送的材料审核完毕，对符合医疗保险规定的费用按规定比例结付，未结付部分待年终考核后，根据考核情况予以结付。
考核结算：
医保机构原则上根据各类定点医疗机构上年度实际发生的门诊、住院人次平均费用为依据，剔除不合理因素，合理确定费用控制定额标准。住院定额标准为三项，即：人均床日费、平均住院天数、平均人次费用；门诊定额标准为三项，即：人均处方值、人均诊疗费、平均每人次费用。在基本医疗保险实施起步阶段，暂以年度内定点医疗机构参保人员实际住院人数及门诊人数所发生的费用按实结算，以后逐步完善，年终以上述六项定额标准为考核依据，进行考核结算。六项定额标准，由医保机构与定点医疗机构协商确定，并在双方协议文本中明确。
医保机构在医保年度末按制定标准进行总结算。定点医疗机构实际发生的医疗费用，超过控制标准的部分，由县劳动保障局、县财政局、县卫生局根据统筹基金实际支付能力和定点医疗机构承受能力，组织医保机构与各定点医疗机构协商确定分担比例。
四、定点零售药店结算与考核：
医保机构与定点零售药店实施计算机联网。定点零售药店需及时准确地向医保机构传送参保职工配药费用等有关数据，每月5日前将《定点零售药店月度药品费用结算申报表》报送县医保机构审核，县医保机构对符合基本医疗保险规定的药品费用结付95%。未结付部分待年终考核后，根据考核情况予以结付。  
五、下列费用由参保人员先行垫支后，到医保机构申请结付：
（一）经批准居住外地或转外就诊在指定医疗机构所发生的住院和门诊费用；
（二）因突发急诊就近在非定点医疗机构或外地乡镇（街道）以上公办医疗机构所发生的医疗费用；
参保职工发生上述医疗费用后，应持《医疗保险手册》（医保卡）、收费单据、费用明细帐单及有关就医审批手续到医保机构审核结付。 
六、属于《暂行办法》规定的特殊病种的门诊医疗费用，由就诊的定点医疗机构记帐，每3个月向医保机构结算。 
七、医保机构对金额较大的医疗费用有疑问时，可暂缓结付，经调查核实后结付。
八、凡未按规定办理有关审批手续，自行就医发生的转外、居外医疗和门诊特定项目费用，医保机构一律不予结付。
九、医疗费用结算管理  
（一）医保机构必须严格按照医疗保险有关规定进行结算，对不符合基本医疗保险规定的费用一律予以扣除。  
（二）医保机构每月对参保人员的医疗费用进行抽查审核，对审核中发现的定点医疗机构或定点零售药店违反基本医疗保险规定的医疗费用，医保机构不予结付。
（三）医保机构对定点医疗机构和定点零售药店申报的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，应按双方协议书规定及时结付。 
（四）参保职工应在医保年度内（每年1月1日至12月30日）到医保机构结付医疗费用，特殊情况可延长3至6个月，超过医保年度6个月以后的医疗费用发票，医保机构不予结付。
十、劳动保障部门按照《绍兴县定点医疗机构和定点零售药店年度考核办法》对定点医疗机构、定点零售药店进行年度考核，根据考核结果，医保机构结清未结付的部分统筹医疗费用。 
对严重违反基本医疗保险规定或考核不合格的定点医疗机构、定点零售药店，除全额扣除未结付部分统筹医疗费用外，通报卫生、药品监督行政部门，并取消定点资格。  
十一、本办法由县劳动保障部门负责解释。
十二、本办法与《暂行办法》同步实施。